14 Ноябрь 2023

Сахарный диабет у пожилых

Подробности статьи

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Сахарный диабет представляет глобальную проблему для здравоохранения всех стран мира и для пациентов всех возрастов. Распространенность его каждые 10-15 лет удваивается.

              За последние десятилетия возрастной состав населения планеты существенно изменился. Прекращение глобальных войн, победа над особо опасными инфекциями, улучшение качества жизни людей привели к значительному увеличению продолжительности жизни и доли пожилого населения в демографической структуре развитых стран мира.

             В 2002 году в Мадриде состоялась Всемирная Ассамблея ООН по проблемам старения населения, которая ставила целью выработку стратегии решения проблем, обусловленных социальными, культурными, экономическими и демографическими реалиями XX1 века. По разным регионам мира были представлены демографические данные, охватывающие период с 1950г. и прогноз до 2050г.

В результате обсуждения были сделаны следующие выводы:

1. Темпы роста старения населения являются беспрецедентными. Увеличение доли людей в возрасте старше 60 лет сопровождается уменьшением доли молодежи в возрасте до 15 лет. К 2050 году число пожилых людей впервые в истории превысит общую численность молодежи.

2. Процесс старения населения является глобальным явлением, затрагивающим все страны мира.

3. Процесс старения населения оказывает серьезное воздействие на все стороны жизни человечества: экономическую, социальную, здоровье людей и системы здравоохранения стран мира.

4. Процесс старения населения носит долговременный характер, и доля пожилых людей достигнет к 2050 году в среднем 21%, а в развитых странах мира превысит 30%.

               Ситуация в России такова: предполагают, что численность населения нашей страны в возрасте старше 65 лет увеличится от 19 млн. в 1997 г. до 32 млн. к 2050 году (из них около 6 млн. составят лица старше 85 лет).

             Старение населения неизбежно сопровождается увеличением численности больных СД 2 типа. По данным третьего пересмотра национального регистра здоровья США (NHANES III), распространенность СД 2 составляет 4-9% в возрасте 50-60 лет и достигает максимальных значений (20-22% у женщин и 14-24% у мужчин) в возрасте старше 60 лет.

По данным Государственного регистра больных СД в России также наблюдается рост распространенности СД 2 типа с возрастом.

              Механизмы возрастных изменений толерантности к глюкозе имеют несколько составляющих.

               С возрастом наибольшие изменения претерпевает постпрандиальная гликемия. Доказано, что после 50 лет за каждые последующие 10 лет происходит увеличение гликемии:

- натощак на 0,055 ммоль/л,

- гликемия через 2 часа после еды на 0,5 ммоль/л.

Основными причинами данного обстоятельства являются изменения с возрастом основных механизмов, отвечающих за метаболизм глюкозы:

- снижение секреции инсулина поджелудочной железой в ответ на пищевую нагрузку;

- снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы периферическими тканями; этот дефект в основном выявляется у лиц с избыточной массой тела;

- продукция глюкозой печенью с возрастом существенно не меняется  (доказано многочисленными исследованиями). Блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью также не снижается. Следовательно, изменения метаболизма глюкозы в  печени не могут лежать в основе выраженных изменений толерантности к глюкозе. Косвенным свидетельством, указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот факт, что гликемия натощак с возрастом изменяется крайне редко.

                Диагностические критерии СД в пожилом возрасте

не отличаются от принятых ВОЗ (1999г.) для всей популяции в целом:

- глюкоза плазмы крови натощак          > 7,0 ммоль/л

- глюкоза капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л

- глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 часа после еды (или нагрузки 75г глюкозы) > 11,1 ммоль/л.

При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют «гипергликемию натощак».

При выявлении гликемии через 2 часа после нагрузки едой или глюкозой 7,8 и11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.

            СД 2 типа у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности, определяющие специфику подхода к лечению и диспансеризации данной категории больных.

Клинические особенности.

Наибольшие сложности в своевременной диагностике

СД в пожилом возрасте возникают вследствие бессимптомного («немого») течения заболевания, оно может не иметь выраженную клиническую симптоматику. Отсутствие жажды в старческом возрасте связывают с деструкцией центра жажды головного мозга. Именно поэтому в ряде случаев выраженная дегидратация организма пожилого человека при отсутствии жажды и, следовательно, при недостаточном восполнении жидкости, приводит к дебюту диабета сразу с гиперосмолярной комы. Особенностью СД 2 типа в пожилом возрасте является преобладание неспецифических жалоб на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые диагностический поиск уводят в сторону от СД. Часто заболевание не выявляется до тех пор, пока на первый план не выйдут поздние осложнения СД – ретинопатия (нарушения зрения), нефропатия (патология почек), трофические язвы или гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы), инфаркт или инсульт. По данным эпидемиологических исследований установлено, что на момент регистрации диагноза СД 2 типа более 50% больных уже имеют микро - или макрососудистые осложнения.

          Нередко СД 2 типа выявляется случайно при обследовании по поводу других сопутствующих заболеваний или полиорганной патологии. У 50-80% пожилых больных СД 2 типа имеются артериальная гипертония и дислипидемия, требующие медикаментозной коррекции.

          Важной клинической особенностью СД 2 типа в пожилом возрасте является затрудненное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам.  Наиболее часто у данной категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, ощущение дрожи, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов. Обычно более выражены нейрогликопенические симптомы гипогликемии – слабость, вялость, спутанность сознания разной степени выраженности.

Лабораторные особенности.

Диагностика СД 2 типа у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины заболевания, но и вследствие особенностей лабораторной диагностики:

- отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных,

- преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50-70% больных,

- повышение с возрастом  почечного порога для глюкозы.

Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды указывают на то, что в пожилом возрасте для выявления СД нельзя ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы крови только натощак Исследование гликемии через 2 часа после еды является обязательным.

Уровень глюкозурии при диагностике СД или при оценке степени его компенсации в настоящее время не является достаточно информативным, тем более в пожилом возрасте, когда почечный порог для глюкозы у лиц старше 65 лет смещается к 12-13 ммоль/л (в молодом возрасте составляет примерно 10 ммоль/л). Следователь даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.

Психосоциальные особенности.

Течение сахарного диабета в пожилом возрасте, как правило, осложняется присоединением когнитивных нарушений (нарушением памяти, внимания,  обучаемости).  Резко возрастает риск развития болезни Альцгеймера. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не столько оптимальной компенсации СД, сколько обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью.

Цели лечения больных СД 2 типа в пожилом возрасте

        Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века – DDCT (1993г.)и  UKPDS  (1998г.) убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования осложнений сахарного диабета у больных СД 1 и 2 типов. Однако в эти исследования не были включены больные престарелого и старческого возраста. Поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у данной категории больных остается открытым.

         Стремление к достижению идеальной компенсации СД влечет  за собой высокий риск развития гипогликемических состояний. В ответ на гипогликемию в организме происходит активация гормонов контррегуляции (глюкагона, кортизола, адреналина, норадреналина), стремящихся нормализовать уровень гликемии. Однако, помимо регуляции уровня гликемии, эти же гормоны оказывают целый ряд системных воздействий: гемодинамических, гемореологических, нейрологических (см. таблицу 1). Если молодой организм легко адаптируется к перечисленным изменениям, то в пожилом возрасте подобные изменения могут привести к необратимым последствиям.                    

      Таблица 1.

Гемодинамические изменения	Последствия
- Спазм сосудов - Повышение АД - Повышение ЧСС - Повышение пульсового давления - Аритмия	- немая ишемия миокарда - нестабильная стенокардия - инфаркт миокарда
Гемореологические изменения	Последствия
- Снижение капиллярного кровотока - Активация факторов коагуляции - Повышение вязкости крови	- Тромбоз - Тромбоэмболия - Инсульт
Нейрологические изменения	Последствия
- Гемипарез - Атаксия - Эпилепсия - Острый психоз	- Усиление когнитивных дисфункций

        Определяя оптимальные критерии компенсации СД у пожилых лиц, необходимо учитывать ожидаемую продолжительность жизни  конкретного больного, в зависимости от возраста, в котором у него развился СД.

         По данным крупного исследования, завершившегося в 1995 году в США (Verona Diabetes Stady), были просчитаны статистические данные, прогнозирующие среднюю ожидаемую продолжительность жизни в зависимости от возраста, в котором больной заболел СД:

- если СД дебютирует в молодом и зрелом возрасте, то ожидаемая продолжительность жизни сокращается значительно (в 1,5-2 раза);

- если СД 2 типа впервые развивается в возрасте старше 75 лет, то ожидаемая продолжительность жизни от этого практически не меняется (в 1,1 раза).

            На ожидаемую продолжительность жизни большое влияние оказывают сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические и др.).

                При определении целей оптимального метаболического контроля СД у лиц пожилого возраста необходимо учитывать состояние когнитивных функций – памяти, адекватности восприятия рекомендаций, обучаемости.

Таблица 2.

Показатели	Средняя ожидаемая продолжительность жизни
	Более 10-15 лет	Менее 5 лет
Гликемия натощак (ммоль/л)	< 6	< 10
Гликемия через 2 часа после еды (моль/л)	< 8	< 11-15
HbA1c (%)	< 7	< 9-10

               Безусловно, эти рекомендации являются обобщенными и ориентировочными и должны быть применены к каждому больному строго индивидуально, с учетом его особенностей.

Сахароснижающая терапия СД 2 типа в пожилом возрасте

             Лечение пожилых больных СД 2 типа нередко представляет собой, с учетом ряда объективных причин,  чрезвычайно трудную задачу.

              Современные принципы лечения СД 2 типа в пожилом возрасте остаются прежними и состоят из следующих разделов:

- диета в сочетании с физическими нагрузками,

- таблетированные сахароснижающие препараты,

- инсулин или комбинированная терапия.

Диета

Основные принципы питания больных СД в пожилом возрасте не отличаются от рекомендаций для пациентов молодого и зрелого возраста. Однако, если в силу возрастных или социальных особенностей больной не в состоянии соблюдать диету, то не следует настаивать. Желательно, чтобы в рационе пожилого человека было достаточно микроэлементов (магния, цинка), а также витаминов С и Е. Эти пищевые добавки могут в некоторой степени повысить чувствительность тканей к инсулину, активировать иммунную систему, снизить выраженность окислительного стресса.

Физические нагрузки

Физические нагрузки являются обязательной составляющей в лечении больных СД 2 типа, так как повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижают АД. Необходимо помнить, что в пожилом возрасте больные особенно чувствительны к гипогликемизирующему действию физических нагрузок. Режим физических нагрузок подбирается для каждого больного строго индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний и выраженности осложнений СД. Наиболее общими рекомендациями являются прогулки по 30-60 минут ежедневно или через день. Более длительные прогулки не рекомендуются вследствие риска ухудшения ситуации сердечно-сосудистых заболеваний или провокаций гипогликемии.

Физические нагрузки противопоказаны больным с неудовлетворительной компенсацией СД или в состоянии кетоацидоза, с нестабильной стенокардией, пролиферативной стадией ретинопатии, тяжелой хронической почечной недостаточностью.

Таблетированные сахароснижающие препараты

Оптимальный сахароснижающий препарат у больных СД 2 типа пожилого возраста должен соответствовать  целому ряду требований, главное из которых – «не навреди». При выборе препарата необходимо учитывать доминирующий механизм в развитии СД 2 типа у данного больного. Нередко на первый план выходит не столько механизм действия препарата, сколько спектр его побочных эффектов, приобретающих наибольшую опасность именно у лиц пожилого и старческого возраста с нарушенными функциями сердца, печени, почек.

Основные требования к сахароснижающему препарату для пожилых больных СД 2 типа:

- минимальный риск гипогликемии

- отсутствие нефротоксичности

- отсутствие гепатотоксичности

- отсутствие кардиотоксичности

- отсутствие взаимодействия с другими препаратами

- удобство в применении (1-2 раза в сутки).

Инсулинотерапия

      В случае неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами возникает необходимость в назначении инсулина в качестве монотерапии, или в комбинации с таблетированными препаратами.

     Своевременное назначение инсулинотерапии и ее интенсификация позволяет улучшить прогноз и качество жизни пациентов с сахарным диабетом. Однако назначение инсулинотерапии психологически всегда воспринимается тяжело, особенно если речь идет о пожилом больном. Тем не менее, если показания для инсулинотерапии обоснованы, врач должен настоять на назначении инсулина, хотя бы «временно», с последующим возвращением к таблеткам. Практика показывает, что пожилые больные на 2-3 день инсулинотерапии начинают чувствовать себя гораздо лучше. Возможно, это связано не только с лучшей компенсацией диабета, но и с прямым действием инсулина на головной мозг,  с анаболическим и другими эффектами инсулина.

Поэтому вопрос о возвращении на таблетированные препараты отпадает сам собой.

        Больные СД 2 типа пожилого возраста – это абсолютное большинство больных, с которыми приходится встречаться практикующим врачам. Знание особенностей клиники, диагностики и лечения данной категории пациентов необходимо для оказания качественной медицинской помощи больным, численность которых растет из года в год. Нельзя забывать, что пожилые люди нуждаются не только в квалифицированной медицинской помощи, но, прежде всего, в доброте и внимании медицинских работников.

             К сожалению, остается еще много пробелов в понимании патофизиологических особенностей стареющего организма, знание которых помогло бы более эффективно оказывать медицинскую помощь пожилым людям, помогать побеждать возрастные изменения и продлевать их жизнь.

Читать далее